Załącznik nr 8 do Programu
Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
„Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
WZÓR
Karta realizacji usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu „Opieka wytchnieniowa" dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
I. Dane osoby, której przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej (członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością):
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………………................…
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………........……….
Telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail: …………………………………………………................................................................................................................................................................
II. Dane dotyczące osoby z niepełnosprawnością, w związku z opieką nad którą, członkowi rodziny/opiekunowi przyznane zostały usługi opieki wytchnieniowej:
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……
III. Informacje dotyczące realizowanych usług opieki wytchnieniowej:
1. Opieka wytchnieniowa przyznana w formie: dziennej, całodobowej*.
2. Opieka wytchnieniowa przyznana w wymiarze: ………………………………………………..…………………………………………….
3. Miejsce (wraz z adresem) realizacji usług opieki wytchnieniowej: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Uwaga: Kartę realizacji usług należy uzupełniać na bieżąco)
| Lp. | Data realizacji opieki wytchnieniowej | Miejsce realizacji opieki wytchnieniowej | Godziny/doby realizacji opieki wytchnieniowej | Liczba godzin/dób świadczonej opieki wytchnieniowej | Potwierdzenie realizacji usługi opieki wytchnieniowej przez osobę bądź placówkę, która ją realizowała | Podpis osoby objętej opieką wytchnieniową: członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 |
4. Łączna liczba godzin/dób świadczonej usługi opieki wytchnieniowej w formie:
1) dziennej wynosi ………….. godzin;
2) całodobowej wynosi …………….dób.
5. Potwierdzam zgodność karty realizacji usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu „Opieka wytchnieniowa" dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026:
………………………………..............................................................
Data i podpis członka rodziny/opiekuna osoby z niepełnosprawnością
6. Potwierdzam zgodność karty realizacji usług opieki wytchnieniowej w ramach Programu „Opieka wytchnieniowa" dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026:
………………………………………………………………………………………..
Data i podpis osoby reprezentującej realizatora Programu
*Należy podkreślić realizowaną formę usług.