Załącznik nr 7 do Programu
Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
WZÓR
Karta zgłoszenia do Programu
„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
I. Dane uczestnika Programu:
1. Imię i nazwisko: …………………………………………...................................................………….......………………………………………
2. Adres: …………………………….…...................…….................………...............................................…………..………………………
3. Telefon kontaktowy: ……………………………………..………………………………………………….…………………………………………………
4. Data urodzenia: …………………………………...……………………………………………………………………...………………………………………
5. Status na rynku pracy: …………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
6. Czy dla uczestnika Programu ustanowiony został opiekun prawny - Tak ☐ / Nie ☐
Jeżeli Tak, proszę podać jego imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………….…………..………
7. Grupa/stopień niepełnosprawności: …………………………………………………………………………………………………………………….
8. Jaki jest Pan(i) rodzaj niepełnosprawności:
1) dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa) ☐;
2) dysfunkcja narządu wzroku ☐’
3) zaburzenia psychiczne ☐;
4) dysfunkcje o podłożu neurologicznym ☐;
5) dysfunkcja narządu mowy i słuchu ☐;
6) pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne ☐.
9. Która z powyższych niepełnosprawności jest niepełnosprawnością główną: ………………………………………………
10. Czy występuje niepełnosprawność sprzężona (przez niepełnosprawność sprzężoną rozumie się posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności ze wskazaniem co najmniej dwóch niepełnosprawności) - Tak ☐ / Nie ☐
11. Czy porusza się Pan(i):
W domu ☐
1) samodzielnie ☐
2) z pomocą sprzętów ortopedycznych itp. ☐
3) nie porusza się samodzielnie ani z pomocą sprzętów ortopedycznych ☐
Poza miejscem zamieszkania ☐
1) samodzielnie ☐
2) z pomocą sprzętów ortopedycznych itp. ☐
3) nie porusza się samodzielnie ani z pomocą sprzętów ortopedycznych ☐
12. Czy do poruszania się poza miejscem zamieszkania, potrzebne jest czyjeś wsparcie - Tak ☐ / Nie ☐
13. Jeśli tak to jakiego typu wsparcie? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Czy jest Pan(i) osobą samotnie zamieszkującą i gospodarującą, która nie korzysta ze wsparcia innych osób? - Tak ☐ / Nie ☐
15. Czy jest Pan(i) osobą wspólnie zamieszkującą i gospodarującą z inną osobą z niepełnosprawnością, przy czym jednocześnie spełniacie warunki, o których mowa w cz. III ust. 2 Programu i nie macie możliwości wzajemnego wsparcia ani nie korzystacie ze wsparcia innych osób? - Tak ☐ / Nie ☐
16. Czy jest Pan(i) osobą, o której mowa w części III ust. 2 Programu, przebywającą w rodzinnej pieczy zastępczej, tj.: dzieckiem lub osobą przebywającą w rodzinie zastępczej (spokrewnionej, niezawodowej lub zawodowej) lub w rodzinnym domu dziecka[1]? - Tak ☐ / Nie ☐
17. Czy jest Pan(i) osobą, o której mowa w części III ust. 2 Programu, przebywającą w placówce opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, tj.: dzieckiem lub osobą przebywającą w tej placówce[2], gdzie wyłączną opiekę sprawują małżonkowie lub osoba niepozostająca w związku małżeńskim? - Tak ☐ / Nie ☐
II. ŚRODOWISKO:
1. Jakie trudności/ przeszkody napotyka Pan(i) w domu/poza domem?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. OCZEKIWANIA WOBEC ASYSTENTA[3]:
Prosimy o określenie cech asystenta, które Pana(i) zdaniem byłyby najbardziej odpowiednie:
1. Płeć: ………………………………….
2. Wiek:………………………………..
3. Inne np.: zainteresowania, posiadane umiejętności:
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
4. Czy wskazuje Pan (i) asystenta? Tak ☐ / Nie ☐
Jeżeli Tak, proszę podać jego imię i nazwisko oraz numer telefonu: ………………………………………………………………………………………….…………..…………………………………………………………………………….
5. W jakich godzinach/porach dnia/w jakich dniach potrzebne będzie wsparcie?
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
6. Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie Panu(i) potrzebne?
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
7. W jakich czynnościach mógłby pomóc Panu/Pani asystent - zakres czynności asystenta w szczególności ma dotyczyć:
1) wsparcia w czynnościach samoobsługowych, w tym utrzymaniu higieny osobistej:
a) ubieranie Tak ☐ / Nie ☐,
b) korzystanie z toalety Tak ☐ / Nie ☐,
c) mycie głowy, mycie ciała, kąpiel Tak ☐ / Nie ☐,
d) czesanie Tak ☐ / Nie ☐,
e) golenie Tak ☐ / Nie ☐,
f) wykonywanie nieskomplikowanych elementów makijażu Tak ☐ / Nie ☐,
g) obcinanie paznokci rąk i nóg Tak ☐ / Nie ☐,
h) zmiana pozycji, np. przesiadanie się z łóżka lub na łóżko, z krzesła lub na krzesło, fotel, ułożenie się w łóżku, usadzenie w wózku Tak ☐ / Nie ☐,
i) zapobieganie powstania odleżyn lub odparzeń Tak ☐ / Nie ☐,
j) zmiana pieluchomajtek i wkładów higienicznych Tak ☐ / Nie ☐,
k) przygotowanie i spożywanie posiłków i napojów (w tym poprzez PEG i sondę) Tak ☐ / Nie ☐,
l) słanie łóżka i zmiana pościeli Tak ☐ / Nie ☐;
2) wsparcia w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełnianiu ról w rodzinie:
a) w przypadku samodzielnego zamieszkiwania (za osobę samodzielnie zamieszkującą uznaje się również osobę zamieszkującą z inną osobą, która z uwagi na swój stan zdrowia, wiek lub swoją niepełnosprawność nie może wykonywać tych czynności) - sprzątanie mieszkania (dotyczy pomieszczeń, z których osoba z niepełnosprawnością korzysta na co dzień), w tym urządzeń codziennego użytku i sanitarnych oraz wynoszeniu śmieci Tak ☐ / Nie ☐,
b) dokonywanie zakupów przez Internet lub towarzyszenie osobie z niepełnosprawnością w sklepie - np. informowanie jej o lokalizacji towarów na półkach, podawanie towarów z półek, wkładanie towarów do koszyka/wózka sklepowego, niesienie koszyka, prowadzenie wózka osoby z niepełnosprawnością lub wózka sklepowego, pomoc przy kasie) Tak ☐ / Nie ☐,
c) w przypadku samodzielnego zamieszkiwania (za osobę samodzielnie zamieszkującą uznaje się również osobę zamieszkującą z inną osobą, która z uwagi na swój stan zdrowia, wiek lub swoją niepełnosprawność nie może wykonywać tych czynności) - mycie okien maksymalnie 2 razy w roku
Tak ☐ / Nie ☐,
d) utrzymywanie w czystości i sprawności sprzętu ułatwiającego codzienne funkcjonowanie (np. wózek, balkonik, podnośnik, kule, elektryczna szczoteczka do zębów, elektryczna golarka, etc.) ☐,
e) pranie i prasowanie odzieży i pościeli, ewentualnie ich oddawanie i odbiór z pralni (w obecności osoby z niepełnosprawnością) Tak ☐ / Nie ☐,
f) podanie dziecka do karmienia, podniesienie, przeniesienie lub przewinięcie go Tak ☐ / Nie ☐,
g) transport dziecka osoby z niepełnosprawnością np. odebranie ze żłobka, przedszkola, szkoły (wyłącznie w obecności osoby z niepełnosprawnością) Tak ☐ / Nie ☐;
3) wsparcia w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania:
a) pchanie wózka osoby z niepełnosprawnością Tak ☐ / Nie ☐,
b) pomoc w pokonywaniu barier architektonicznych np. schody, krawężniki, otwieranie drzwi osobom chodzącym Tak ☐ / Nie ☐,
c) pomoc w orientacji przestrzennej osobom niewidomym, słabowidzącym i głuchoniemym
Tak ☐ / Nie ☐,
d) pomoc we wsiadaniu do i wysiadaniu z tramwaju, autobusu, samochodu, pociągu i innych środków transportu Tak ☐ / Nie ☐,
e) asystowanie podczas podróży środkami komunikacji publicznej, w tym służącymi do transportu osób z niepełnosprawnościami oraz taksówkami Tak ☐ / Nie ☐,
f) transport samochodem będącym własnością osoby z niepełnosprawnością, członka jej rodziny lub asystenta Tak ☐ / Nie ☐;
4) wsparcia w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem:
a) obsługa komputera, tabletu, telefonu komórkowego i innych urządzeń i przedmiotów służących komunikacji Tak ☐ / Nie ☐,
b) wyjście na spacer Tak ☐ / Nie ☐,
c) asystowanie podczas obecności osoby z niepełnosprawnością w: kinie, teatrze, muzeum, restauracji, miejscu kultu religijnego, kawiarni, wydarzeniu plenerowym, etc. Tak ☐ / Nie ☐,
d) załatwianie spraw urzędowych i związanych z poszukiwaniem pracy np. w rozmowie z urzędnikiem w przypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się, wsparcie w wypełnianiu formularzy, asysta podczas rozmowy kwalifikacyjnej Tak ☐ / Nie ☐,
e) pomoc w dojeździe do pracy lub powrocie z pracy Tak ☐ / Nie ☐,
f) wsparcie w rozmowie z otoczeniem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się
Tak ☐ / Nie ☐,
g) notowanie dyktowanych przez osobę z niepełnosprawnością treści ręcznie i na komputerze
Tak ☐ / Nie ☐,
h) pomoc w zmianie ubioru i pozycji podczas wizyt lekarskich, zabiegów rehabilitacyjnych, ćwiczeń fizjoterapeutycznych, pobytu na pływalni itp. Tak ☐ / Nie ☐,
i) wsparcie w załatwianiu spraw w punktach usługowych w obecności osoby z niepełnosprawnością
Tak ☐ / Nie ☐,
j) w razie potrzeby wsparcie w zakresie wypełniania ról społecznych i podejmowania codziennych decyzji Tak ☐ / Nie ☐,
k) inne: ………………………………. Tak ☐ / Nie ☐.
8. Czy jest Pan (i) w stanie/czuje się kompetentny, aby przeszkolić asystenta do wykonywania dla Pana (i) wybranych usług asystencji osobistej? Tak ☐ / Nie ☐
IV. DOTYCHCZAS OTRZYMYWANA POMOC:
1. Czy do tej pory korzystał(a) Pan(i) z innych form wsparcia? Tak ☐ / Nie ☐
2. Jeśli tak, to proszę wskazać z jakich i przez kogo realizowanych:
dopytać jaka instytucja: np. MOPS, prywatnie opłacana osoba itp. jeśli wymienione zostaną form wsparcia dopytać: z których form pomocy jest zadowolony/niezadowolony, czy w dalszym ciągu z nich korzysta lub dlaczego nie korzysta?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Czy w bieżącym roku kalendarzowym korzysta Pan(i) z usług asystencji osobistej finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach innych programów Ministra dotyczących usług asystencji osobistej?
Tak ☐ / Nie ☐
Jeżeli Tak, proszę o podanie:
a. limitu przyznanych godzin: ……….
b. limitu wykorzystanych godzin: ……….
c. nazwy Realizatora Programu, z ramienia którego usługi są/były dla Pana/Pani realizowane: …………………………………………………………….……….
V. OŚWIADCZENIA:
1. W celu zapewnienia wysokiej jakości usług asystenckich oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowania przez realizatora świadczonych usług. Czynności, o których mowa wyżej, dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług.
2. Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przetwarzania moich danych osobowych w toku realizacji Programu.
3. Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026.
4. Oświadczam, że w godzinach realizacji usług asystencji osobistej, finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego, wobec uczestnika Programu określonego w niniejszej Karcie zgłoszenia do Programu nie będą świadczone inne formy pomocy usługowej, w tym:
a) usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1283, z późn. zm.),
b) usługi finansowane ze środków Funduszu Solidarnościowego albo finansowane przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
- o ile obejmują analogiczne wsparcie, o którym mowa w części IV ust. 17 Programu finansowane ze środków publicznych.
5. W przypadku wskazania osoby asystenta w części III ust. 4 niniejszej Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 oświadczam, że osoba ta jest pełnoletnia, nie jest członkiem mojej rodziny w rozumieniu części IV ust. 5 Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026, nie jest moim opiekunem prawnym, nie jest osobą faktycznie ze mną zamieszkującą, nie jest uczestnikiem programów Ministra finansowanych ze środków z Funduszu Solidarnościowego dotyczących usług asystencji osobistej i opieki wytchnieniowej i jest przygotowana do świadczenia dla mnie usług asystencji osobistej oraz mam świadomość, że wskazana osoba nie musi spełniać warunków, o których mowa w części IV ust. 4 pkt 1 lit. a i b Programu.
6. W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej w części I ust. 16 albo 17 niniejszej Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 oświadczam, że zobowiązuje się do dostarczenia dokumentu/dokumentów potwierdzających spełnienie warunków, o których mowa w części I ust. 16 albo ust. 17 niniejszej Karty.
7. W przypadku, gdy w bieżącym roku kalendarzowym korzystam(łem/łam) z usług asystencji osobistej finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach innych programów Ministra dotyczących usług asystencji osobistej, niniejszym upoważniam …………………………..………………………………. (podmiot, któremu przedkładana jest niniejsza Karta zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego- edycja 2026) do potwierdzenia informacji, o których mowa w części IV ust 3 powyżej u Realizatora Programu, z ramienia którego usługi są/były dla mnie realizowane.
Miejscowość ………………………………., data ……………….
..………………………………………………………………………………
(Podpis uczestnika Programu/opiekuna prawnego)
Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług asystencji osobistej osoby z niepełnosprawnością.
……………………………………………………………………………….
(Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
*Do Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenia równoważnego do wyżej wymienionych lub w przypadku dzieci od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami w pkt 7 i 8 w orzeczeniu o niepełnosprawności - konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.
[1] Na zasadach określonych w art. 37 ust. 1-6 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2025 r. poz. 49).
[2] Na zasadach określonych w art. 37 ust. 1-6 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
[3] Uzupełnienie części III niniejszej Karty jest opcjonalne, tj. uzupełnienie nie jest konieczne.